就醫(yī)指南
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醫(yī)保指南醫(yī)保政策常見問題答疑
作者：本站 發(fā)布時(shí)間：2023-10-30 瀏覽：3630次
一、職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障政策
?。ㄒ唬┌矐c市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策是從什么時(shí)間開始實(shí)施的？
答：安慶市從2022年7月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策，并于2023年10月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一優(yōu)化的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策。
?。ǘ┌矐c市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策具體是什么？
答：從2023年10月1日起，職工因疾病原因在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購藥，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，均可納入保障范圍。
具體報(bào)銷政策是這樣的，年度內(nèi)政策范圍內(nèi)費(fèi)用在一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過200元以上的部分，在二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過400元以上部分，分別按照60%和50%的比例報(bào)銷，退休人員高于在職人員10個(gè)百分點(diǎn)；一個(gè)年度內(nèi)在職職工最高可報(bào)銷2000元，退休職工最高可報(bào)銷3000元。以上職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌待遇，只限于職工本人使用，不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加。
參保職工在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診的，當(dāng)起付線累計(jì)滿200元，在一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可直接享受統(tǒng)籌待遇；在二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，年度起付線需累計(jì)滿至400元，方可享受待遇。
參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)藥店購買基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，起付線、報(bào)銷比例參照一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
?。ㄈ┰谕獾亻T診就醫(yī)可以使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策嗎？
答：辦理過備案手續(xù)的“異地安置退休人員”“異地長期居住人員”“常駐異地工作人員”及異地急診搶救人員，可在備案地和參保地雙向享受普通門診統(tǒng)籌保障待遇，按照統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)銷政策執(zhí)行。臨時(shí)外出就醫(yī)人員在市外發(fā)生的普通門診費(fèi)用不享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策。
?。ㄋ模┞毠めt(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策，有哪些費(fèi)用不能納入報(bào)銷？
答：①停繳或不按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；②住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；③按住院、門診慢特病政策支付后個(gè)人承擔(dān)部分的門診費(fèi)用；④其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（如健康體檢、免疫疫苗及疫苗接種等費(fèi)用）。
?。ㄎ澹﹨⒈Ｂ毠?0月1日以前已經(jīng)發(fā)生了普通門診費(fèi)用怎么計(jì)算起付線？
1. 10月1日前，個(gè)人門診費(fèi)用（醫(yī)保政策范圍內(nèi)，下同）已達(dá)400元的，直接享受待遇不再重新計(jì)算起付線。
2. 10月1日前，個(gè)人門診費(fèi)用已達(dá)200元但不足400元的，10月1日起在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接享受待遇，不再重新計(jì)算起付線;在二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診費(fèi)用需達(dá)到400元方可享受待遇。
3. 10月1日前，個(gè)人門診費(fèi)用不足200元的，10月1日起在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診費(fèi)用需達(dá)到200元后方可享受待遇:在二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診費(fèi)用需達(dá)到400元方可享受待遇。
4.參保職工在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照就診時(shí)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算起付線：在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個(gè)人門診費(fèi)用累計(jì)達(dá)到200元(二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人費(fèi)用納入累計(jì))，可直接享受待遇；在二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個(gè)人門診費(fèi)用累計(jì)需達(dá)到400元，方可享受待遇。
（六）個(gè)人賬戶里的余額職工親屬能否使用，怎么辦理？
答：能使用。職工本人（發(fā)起人）個(gè)人賬戶關(guān)聯(lián)的配偶、父母、子女（以下簡稱被綁定人），可以使用職工本人（發(fā)起人）個(gè)人賬戶余額。目前只有雙方同在安慶參保的才可以關(guān)聯(lián)共濟(jì)個(gè)人賬戶。
關(guān)聯(lián)賬戶余額使用順序：被綁定人也有個(gè)人賬戶的，只有在其個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，才會(huì)按照綁定時(shí)間先后順序依次扣減發(fā)起人個(gè)人賬戶余額。
個(gè)人賬戶關(guān)聯(lián)辦理渠道：職工參保人可通過搜索“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序—【個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定】功能上傳相關(guān)材料，最多可關(guān)聯(lián)7位被綁定人。
安慶市立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站電話
1.東區(qū)醫(yī)保服務(wù)站電話0556-5226045
2.南區(qū)醫(yī)保服務(wù)站電話0556-5223842
二、住院報(bào)銷問答
（一）問：我市參?；颊咦≡簣?bào)銷待遇？（三級(jí)醫(yī)院）
答：用人單位按照生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)繳費(fèi)10個(gè)月以上的（之前連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間可合并計(jì)算），其職工按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。
?。ǘ﹩枺郝毠⒓恿松ｋU(xiǎn)，可以享受哪些待遇？
答：１.生育津貼待遇；2.生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；3.計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用；4.未就業(yè)配偶生育醫(yī)藥費(fèi)用。
?。ㄈ﹩枺荷蛸N待遇是怎么規(guī)定的？
答：財(cái)政全額撥款用人單位，不享受生育津貼。其他用人單位，其女職工在產(chǎn)假期間由發(fā)放工資改為享受生育津貼，具體標(biāo)準(zhǔn)為：
1.正常分娩的，享受 98 天的生育津貼;
2.符合計(jì)劃生育政策，延長 60 天產(chǎn)假期間，增發(fā)60天生育津貼；
3.符合醫(yī)學(xué)指征實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增發(fā)15天生育津貼；
4.多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒，增發(fā)15天生育津貼；
5.懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼；
6.懷孕滿 4個(gè)月不滿 7個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天的生育津貼；
7.懷孕 7個(gè)月以上終止妊娠的，享受 98天的生育津貼。
生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資(按 30 天計(jì)算)計(jì)發(fā)。
（四）問：參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用待遇應(yīng)如何享受？
答：1.分娩費(fèi)用
（1）本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保職工于本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，分娩后可持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證辦理醫(yī)保登記手續(xù)。出院時(shí)直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口結(jié)算，僅需支付個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（如床位費(fèi)超標(biāo)部分），不用再申請報(bào)銷。
（2）異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保職工于異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，再憑本人的社會(huì)保障卡/身份證、發(fā)票、清單、出院小結(jié)前往醫(yī)保服務(wù)窗口辦理報(bào)銷手續(xù)，標(biāo)準(zhǔn)按照本地同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)給予支付，實(shí)際費(fèi)用低于相應(yīng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金予以據(jù)實(shí)支付。
2.產(chǎn)前檢查費(fèi)用
參保職工分娩前常規(guī)檢查的醫(yī)療費(fèi)用，按每人500元的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額補(bǔ)助。
（五）問：計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：我市參保職工計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助，各項(xiàng)計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)助限額分別為：1.門診終止妊娠：300 元，2.住院終止妊娠：1000元，3.放置和取出宮內(nèi)節(jié)育器：100 元，4.輸卵管絕育術(shù)：1200 元，5.輸精管絕育術(shù)：1000 元，6.輸卵管復(fù)通術(shù)：3500 元，7.輸精管復(fù)通術(shù)：3000元。
（六）問：參保職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)藥費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？
答：連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿十個(gè)月的參保職工，其未就業(yè)配偶生育醫(yī)療待遇，按本地同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%給予定額補(bǔ)貼，實(shí)際費(fèi)用低于定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的，基金予以據(jù)實(shí)支付。
?。ㄒ唬┌矐c市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策是從什么時(shí)間開始實(shí)施的？
答：安慶市從2022年7月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策，并于2023年10月1日起執(zhí)行全省統(tǒng)一優(yōu)化的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策。
?。ǘ┌矐c市職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策具體是什么？
答：從2023年10月1日起，職工因疾病原因在符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診以及在符合條件的定點(diǎn)零售藥店門診處方外配購藥，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)藥費(fèi)用，均可納入保障范圍。
具體報(bào)銷政策是這樣的，年度內(nèi)政策范圍內(nèi)費(fèi)用在一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過200元以上的部分，在二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過400元以上部分，分別按照60%和50%的比例報(bào)銷，退休人員高于在職人員10個(gè)百分點(diǎn)；一個(gè)年度內(nèi)在職職工最高可報(bào)銷2000元，退休職工最高可報(bào)銷3000元。以上職工醫(yī)保的門診統(tǒng)籌待遇，只限于職工本人使用，不結(jié)轉(zhuǎn)、不累加。
參保職工在不同等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間就診的，當(dāng)起付線累計(jì)滿200元，在一級(jí)及未定級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)，可直接享受統(tǒng)籌待遇；在二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，年度起付線需累計(jì)滿至400元，方可享受待遇。
參保職工憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方，在定點(diǎn)藥店購買基本醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，起付線、報(bào)銷比例參照一級(jí)及未定級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
?。ㄈ┰谕獾亻T診就醫(yī)可以使用職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策嗎？
答：辦理過備案手續(xù)的“異地安置退休人員”“異地長期居住人員”“常駐異地工作人員”及異地急診搶救人員，可在備案地和參保地雙向享受普通門診統(tǒng)籌保障待遇，按照統(tǒng)籌地區(qū)報(bào)銷政策執(zhí)行。臨時(shí)外出就醫(yī)人員在市外發(fā)生的普通門診費(fèi)用不享受職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策。
?。ㄋ模┞毠めt(yī)保門診統(tǒng)籌保障政策，有哪些費(fèi)用不能納入報(bào)銷？
答：①停繳或不按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)期間發(fā)生的門診費(fèi)用；②住院期間發(fā)生的門診費(fèi)用；③按住院、門診慢特病政策支付后個(gè)人承擔(dān)部分的門診費(fèi)用；④其他不符合職工醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（如健康體檢、免疫疫苗及疫苗接種等費(fèi)用）。
?。ㄎ澹﹨⒈Ｂ毠?0月1日以前已經(jīng)發(fā)生了普通門診費(fèi)用怎么計(jì)算起付線？
1. 10月1日前，個(gè)人門診費(fèi)用（醫(yī)保政策范圍內(nèi)，下同）已達(dá)400元的，直接享受待遇不再重新計(jì)算起付線。
2. 10月1日前，個(gè)人門診費(fèi)用已達(dá)200元但不足400元的，10月1日起在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診可直接享受待遇，不再重新計(jì)算起付線;在二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診費(fèi)用需達(dá)到400元方可享受待遇。
3. 10月1日前，個(gè)人門診費(fèi)用不足200元的，10月1日起在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診費(fèi)用需達(dá)到200元后方可享受待遇:在二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，門診費(fèi)用需達(dá)到400元方可享受待遇。
4.參保職工在不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，按照就診時(shí)所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)計(jì)算起付線：在基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個(gè)人門診費(fèi)用累計(jì)達(dá)到200元(二級(jí)或三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)個(gè)人費(fèi)用納入累計(jì))，可直接享受待遇；在二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，個(gè)人門診費(fèi)用累計(jì)需達(dá)到400元，方可享受待遇。
（六）個(gè)人賬戶里的余額職工親屬能否使用，怎么辦理？
答：能使用。職工本人（發(fā)起人）個(gè)人賬戶關(guān)聯(lián)的配偶、父母、子女（以下簡稱被綁定人），可以使用職工本人（發(fā)起人）個(gè)人賬戶余額。目前只有雙方同在安慶參保的才可以關(guān)聯(lián)共濟(jì)個(gè)人賬戶。
關(guān)聯(lián)賬戶余額使用順序：被綁定人也有個(gè)人賬戶的，只有在其個(gè)人賬戶余額不足時(shí)，才會(huì)按照綁定時(shí)間先后順序依次扣減發(fā)起人個(gè)人賬戶余額。
個(gè)人賬戶關(guān)聯(lián)辦理渠道：職工參保人可通過搜索“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”微信小程序—【個(gè)人賬戶共濟(jì)綁定】功能上傳相關(guān)材料，最多可關(guān)聯(lián)7位被綁定人。
安慶市立醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站電話
1.東區(qū)醫(yī)保服務(wù)站電話0556-5226045
2.南區(qū)醫(yī)保服務(wù)站電話0556-5223842
二、住院報(bào)銷問答
（一）問：我市參?；颊咦≡簣?bào)銷待遇？（三級(jí)醫(yī)院）
（二）問：我市參保城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)待遇是怎么規(guī)定的？
三、生育報(bào)銷相關(guān)問答
?。ㄒ唬﹩枺郝毠は硎苌ｋU(xiǎn)有什么條件？答：用人單位按照生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施后的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)連續(xù)繳費(fèi)10個(gè)月以上的（之前連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的時(shí)間可合并計(jì)算），其職工按規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇。
?。ǘ﹩枺郝毠⒓恿松ｋU(xiǎn)，可以享受哪些待遇？
答：１.生育津貼待遇；2.生育醫(yī)療費(fèi)用待遇；3.計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用；4.未就業(yè)配偶生育醫(yī)藥費(fèi)用。
?。ㄈ﹩枺荷蛸N待遇是怎么規(guī)定的？
答：財(cái)政全額撥款用人單位，不享受生育津貼。其他用人單位，其女職工在產(chǎn)假期間由發(fā)放工資改為享受生育津貼，具體標(biāo)準(zhǔn)為：
1.正常分娩的，享受 98 天的生育津貼;
2.符合計(jì)劃生育政策，延長 60 天產(chǎn)假期間，增發(fā)60天生育津貼；
3.符合醫(yī)學(xué)指征實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，增發(fā)15天生育津貼；
4.多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒，增發(fā)15天生育津貼；
5.懷孕不滿4個(gè)月流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼；
6.懷孕滿 4個(gè)月不滿 7個(gè)月流產(chǎn)的，享受42天的生育津貼；
7.懷孕 7個(gè)月以上終止妊娠的，享受 98天的生育津貼。
生育津貼按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資(按 30 天計(jì)算)計(jì)發(fā)。
（四）問：參保女職工生育醫(yī)療費(fèi)用待遇應(yīng)如何享受？
答：1.分娩費(fèi)用
（1）本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保職工于本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，分娩后可持社會(huì)保障卡或醫(yī)保電子憑證辦理醫(yī)保登記手續(xù)。出院時(shí)直接在醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保窗口結(jié)算，僅需支付個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用（如床位費(fèi)超標(biāo)部分），不用再申請報(bào)銷。
（2）異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：參保職工于異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩的，發(fā)生的住院費(fèi)用由個(gè)人先行墊付，再憑本人的社會(huì)保障卡/身份證、發(fā)票、清單、出院小結(jié)前往醫(yī)保服務(wù)窗口辦理報(bào)銷手續(xù)，標(biāo)準(zhǔn)按照本地同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)給予支付，實(shí)際費(fèi)用低于相應(yīng)結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的，基金予以據(jù)實(shí)支付。
2.產(chǎn)前檢查費(fèi)用
參保職工分娩前常規(guī)檢查的醫(yī)療費(fèi)用，按每人500元的標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行定額補(bǔ)助。
（五）問：計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)是多少？
答：我市參保職工計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助，各項(xiàng)計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)用最高補(bǔ)助限額分別為：1.門診終止妊娠：300 元，2.住院終止妊娠：1000元，3.放置和取出宮內(nèi)節(jié)育器：100 元，4.輸卵管絕育術(shù)：1200 元，5.輸精管絕育術(shù)：1000 元，6.輸卵管復(fù)通術(shù)：3500 元，7.輸精管復(fù)通術(shù)：3000元。
（六）問：參保職工未就業(yè)配偶生育醫(yī)藥費(fèi)用可以報(bào)銷嗎？
答：連續(xù)繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)滿十個(gè)月的參保職工，其未就業(yè)配偶生育醫(yī)療待遇，按本地同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%給予定額補(bǔ)貼，實(shí)際費(fèi)用低于定額補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)的，基金予以據(jù)實(shí)支付。
安慶市立醫(yī)院
