安慶市立醫(yī)院：探索腦卒中“三師”面訪新模式
作者：黃慧 何江 發(fā)布時間：2024-03-28 瀏覽：1060次 一審：張冰 二審：柯正 三審：朱娟
腦卒中篩查與干預項目是一項重大國民健康促進工程，是國家推進的民生實事項目之一，直接關(guān)系到人民群眾的身體健康和經(jīng)濟社會的發(fā)展。近年來，安慶市立醫(yī)院積極探索開展“三師”面訪新模式，提高腦卒中患者生活質(zhì)量。
組團隊，“三師”聯(lián)合增福祉。腦卒中是一種急性腦血管疾病，腦卒中患者普遍重視發(fā)病后的治療，輕視卒中危險因素的控制。為幫助患者正視疾病，安慶市立醫(yī)院探索成立一支以?？漆t(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師、腦心健康管理師“三師”聯(lián)合面訪隊伍，團隊中“三師”發(fā)揮各自專長，根據(jù)患者具體病情制定個體化的診療方案。專科醫(yī)師負責疾病的診斷和治療方案的確定，鄉(xiāng)村醫(yī)師負責執(zhí)行治療方案和日常監(jiān)測及雙向轉(zhuǎn)診，腦心健康管理師負責健康教育和行為干預，做到“三師圍繞患者管，指標癥狀一起看，基層提升上下聯(lián)，線上線下不間斷”。
抓規(guī)范，“三師”管理顯實效。“三師”聯(lián)合面訪工作整合優(yōu)勢資源，構(gòu)建跨學科、跨機構(gòu)的全流程腦卒中管理模式。每到一地，團隊便會提前建立面訪工作群，對面訪工作周密部署，對相關(guān)注意事項提前在工作群進行培訓。面訪當天，鄉(xiāng)村醫(yī)師留取血液標本、填寫隨訪表格；腦心健康管理師收集隨訪表格、核對血液標本、建立隨訪檔案，為卒中患者免費進行血糖、血脂、糖化血紅蛋白、同型半胱氨酸等項目檢測；專科醫(yī)師負責隨訪表格錄入，結(jié)合血標本檢測結(jié)果和隨訪表格內(nèi)容在工作群提出反饋意見，最后由鄉(xiāng)村醫(yī)師為患者進行解讀反饋意見。
下基層，“三師”面訪惠民生。安慶市望江縣處于皖贛交界處，距離安慶市區(qū)遠，外出務工人員多，卒中患者開展面訪工作難度大。2023年12月，“三師”聯(lián)合面訪團隊來到了望江縣，面訪過程中，團隊發(fā)現(xiàn)50歲的王阿姨在一年內(nèi)已發(fā)生3次腦卒中?！拔页鲈汉笠恢币?guī)律服藥，也去測量血壓，雖然血壓控制有點不達標，但我覺得我用了降壓藥就可以了。”王阿姨補充說道。“三師”團隊仔細問診后提出建議，調(diào)整降壓藥物、定期監(jiān)測血壓、定期復查并針對如何正確應對高血壓展開全面宣教，這樣的場景，就是一次典型的“三師”聯(lián)合面訪。自2023年以來，“三師”聯(lián)合面訪團隊先后前往迎江區(qū)、大觀區(qū)、宜秀區(qū)、桐城市、望江縣等地開展工作，得到患者一致好評。
看未來，“三師”共管利長遠。作為安慶市立醫(yī)院探索的一種全新的腦卒中患者面訪方案，“三師”共管模式致力于為腦卒中人群院后提供安全保障，讓患者不出門就能得到復診和專業(yè)指導，避免腦卒中再發(fā)、減少殘疾、降低花費，提高生活質(zhì)量。通過面訪，“三師”團隊可以更直觀地觀察到患者的情況，面訪患者也可以面對面地與醫(yī)生進行溝通，有效將診療由院內(nèi)向院外延伸推移，減少患者到醫(yī)院就診的頻次，避免患者在離院后成為“斷線的風箏”，為腦卒中患者的健康保駕護航。
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